Formulario para la inclusión a terapia celular

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Medio por el cual se enteró de nosotros
Descripción de su enfermedad: (Describa con sus palabras su enfermedad): *
¿Padece de alguna Enfermedad de la Sangre? *
SiNo
¿Padece de alguna Enfermedad Inmunológica? *
SiNo
¿Ha sido sometido a Radioterapia últimamente? *
SiNo
¿Padece actualmente Neumonía? *
SiNo
¿Padece o ha tenido Herpes Zoster? *
SiNo
¿Padece o ha tenido recientemente alguna enfermedad provocada por Hongos? *
SiNo
¿Ingiere actualmente algún tipo de Esteroide? *
SiNo
¿Padece de alguna alergia? *
SiNo
¿Ha recibido algún tipo de Quimioterapia? *
SiNo
¿Padece Insuficiencia Hepática? *
SiNo
¿Padece de Insuficiencia Renal? *
SiNo
¿Esta actualmente Embarazada o se encuentra Lactando? *
SiNo
¿Es adicto(a) alguna droga? *
SiNo
¿Padece de Lupus Eritematoso Sistémico? *
SiNo
¿Padeció o tiene actualmente algún tipo de tumor o cáncer? *
SiNo
¿Es Alérgico(a) algún anestésico o Medio de contraste? *
SiNo
¿Tiene VIH (SIDA)? *
SiNo
¿Padece de Asma Bronquial? *
SiNo
¿Padece o ha tenido algún Trastorno Psiquiátrico? *
SiNo
¿Está Utilizando algún medicamento Homeopático o Herbolaria? *
SiNo